Y pese a que otro gran porcentaje de abortos
espontáneos tienen una causa (y muchas veces una solución), la medicina a veces
parece empecinarse en dilatar estudios y, por ende, diagnósticos y en
definitiva, soluciones.
Los trastornos de la coagulación son uno de
esos casos en los que el "criterio médico" recomienda hacer el
análisis para detectarlos recién (¡recién!) cuando la mujer haya perdido dos o
más embarazos. ¿La causa? "Porque la trombofilia no representa un problema
de salud pública en que la relación costo-beneficio justifique hacer el estudio
a todas las mujeres. Además de dos pérdidas consecutivas de embarazos, deben
evaluarse otros criterios para estudiar a la mujer para trombofilias",
aseguran los especialistas.
"LA TROMBOFILIA NO REPRESENTA UN PROBLEMA
DE SALUD PÚBLICA EN QUE LA RELACIÓN COSTO-BENEFICIO JUSTIFIQUE HACER EL ESTUDIO
A TODAS LAS MUJERES"
Hematólogo y obstetra
tienen la misión de controlar el trastorno de la sangre y cuidar el embarazo
para que el final sea siempre feliz.
¿Qué son las trombofilias?
Las trombofilias son desórdenes de la
coagulación de la sangre con tendencia a la hipercoagulabilidad (formar
coágulos o trombos). Estas tendencias son frecuentes, ya que alrededor del 10%
de la población es portador de este rasgo. Pueden ser totalmente asintomáticas,
pero se asocian a un mayor riesgo de trombosis tanto en hombres como en
mujeres. El riesgo de trombosis en mujeres aumenta durante el embarazo y el
puerperio, durante la toma de anticonceptivos orales que contengan estrógenos,
con el uso de hormonas que se usan en la estimulación ovárica en los
tratamientos de fertilización asistida y con el uso de terapia de reemplazo
hormonal durante la menopausia.
¿Cuántos tipos existen?
Las trombofilias pueden ser adquiridas o
hereditarias. Las trombofilias adquiridas pueden tener diferentes causas. Los
anticuerpos antifosfolipídicos tienen un origen autoinmune, es decir, el
organismo produce anticuerpos que están dirigidos contra un componente de nuestro organismo (autoanticuerpos) y causan al mismo tiempo
tendencia a la hipercoagulabilidad e inflamación. Otras trombofilias adquiridas
pueden relacionarse con trastornos en la dieta o cuadros de malabsorción, como
en la enfermedad celíaca. Ciertos desórdenes metabólicos como la
insulinorresistencia también se pueden asociar con tendencia a la
hipercoagulabilidad.
Las trombofilias hereditarias pueden ocurrir
por mutaciones en ciertos factores de la coagulación de la sangre que ocasionan
hipercoagulabilidad o por deficiencias hereditarias de factores inhibidores de
la coagulación.
¿Qué consecuencias trae en el embarazo?
Las trombofilias se pueden asociar con mayor
riesgo de complicaciones gestacionales como aborto temprano recurrente de menos
de 10 semanas de gestación, muerte fetal intrauterina, parto prematuro,
restricción de crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta
y preeclampsia.
En el mecanismo que lleva a las complicaciones de embarazo
están implicadas la hipercoagulabilidad y la inflamación, afectando el normal
desarrollo embrionario y fetal por mala irrigación e hipoflujo.
¿Cómo se detecta?
El diagnóstico se hace a través de un análisis
de sangre específico, que debe ser realizado por laboratorios especializados en
hemostasia. El estudio completo incluye alrededor de 16 determinaciones que
deben ser solicitadas por el médico especialista.
¿Hay casos que sólo dan positivo durante el
embarazo? ¿Por qué?
En el caso de las trombofilias hereditarias,
específicamente en las que se trata de mutaciones genéticas de los factores de
la coagulación (Ej: Factor V Leiden, Protrombina 20210), los resultados no
varían si uno los detecta durante el embarazo o fuera de él. En el caso de los
inhibidores de la coagulación (Ej: Proteína S, Proteína C) no se pueden
estudiar durante el embarazo, ya que los cambios hormonales propios del
embarazo modifican los valores y podríamos hacer falsos diagnósticos. Los
anticuerpos antifosfolipídicos en mujeres con antecedentes de complicaciones
gestacionales habitualmente dan resultado positivo tanto fuera como durante el
embarazo. Sin embargo, cada vez vemos más frecuentemente mujeres con
complicaciones de embarazo que sólo muestran positivos los anticuerpos durante
el embarazo, y estos casos a veces se hacen más difíciles de diagnosticar. Es
importante la experiencia del médico tratante que sepa qué estudios pedir a
cada paciente según sus antecedentes, en qué momento pedirlos y siempre
hacerlos en laboratorios especializados para evitar los falsos negativos o los
falsos positivos en estos estudios.
¿Cómo es el tratamiento?
Cuando una mujer es portadora de trombofilia y
tiene antecedente de complicaciones gestacionales, los tratamientos pueden ser
la antiagregación con aspirina en bajas dosis y/o la anticoagulación con
heparina subcutánea durante la gestación. El tratamiento con heparina de bajo
peso molecular es seguro y eficaz y hay amplia experiencia en el mundo. El
tratamiento adecuado se asocia con muy buen pronóstico gestacional con un 85% a
90% de éxito con "bebé en casa".
¿Qué riesgos acarrea no saber que se la padece
al quedar embarazada?
Si la paciente tiene antecedente de
complicaciones de embarazo atribuibles a la trombofilia, como puede ser una
muerte fetal intrauterina, si desconoce su diagnóstico y no se trata, la
posibilidad de recurrencia de una complicación es muy alta con una posibilidad
de nacido vivo de alrededor del 20%. Es importante aclarar que no toda mujer
con trombofilia va a tener complicaciones de embarazo y el antecedente
obstétrico adverso y el tipo de trombofilia marcan el pronóstico y el médico de
cabecera decidirá cuál es la mejor opción para tratar a su paciente.
¿Por qué muchos especialistas no indican el
estudio para detectarla hasta que se hayan perdido dos o más embarazos de más
de 20 semanas?
Cuándo estudiar la trombofilia sigue siendo
tema de debate en el mundo hoy. En general, los consensos internacionales
sugieren estudiarla cuando la mujer tiene antecedente de dos o más abortos de
menos de 10 semanas de gestación y/o una o más muertes fetales intrauterinas de
más de 10 semanas de gestación y/o un parto prematuro de menos de 34 semanas de
gestación, y/o preeclampsia severa o temprana y/o restricción de crecimiento
intrauterino con un peso por debajo del percentilo 10 y/o antecedente de
desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentario). Además es
conveniente estudiar trombofilia en la mujer que tuvo una trombosis venosa,
arterial o tromboembolismo de pulmón. El antecedente familiar de primer grado
de trombosis o complicaciones gestacionales asociadas a trombofilia también es
una situación a contemplar.
En mujeres que tienen diagnóstico de
enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea
y tiroiditis de Hashimoto, entre otras, debería contemplarse el estudio de
anticuerpos antifosfolipídicos. Muchas otras situaciones, como la
insulinorresistencia o el síndrome metabólico, deben tenerse en cuenta para
decidir si estudiar alguna trombofilia en particular.
¿Qué función cumple la heparina durante el
embarazo?
Hace más de dos décadas que en la experiencia
clínica observamos que la heparina mejoraba el pronóstico gestacional en
mujeres con trombofilia que habían tenido complicaciones de embarazo, y al
comienzo pensábamos que era sólo por su efecto anticoagulante que permitía una
adecuada irrigación a través de la placenta. Pero esto no explicaba el cambio
en el pronóstico en mujeres con abortos muy tempranos, incluso preclínicos de menos
de 6 semanas, cuando todavía no hay una placenta instaurada. Con el tiempo se
vio que la heparina actúa en múltiples niveles. Tiene efectos anticoagulantes,
antiinflamatorios, inmunomoduladores, interactúa con moléculas de adhesión que
incluso participan durante la implantación embrionaria. Todavía queda mucho por
investigar en este aspecto.
¿Qué controles deben hacerse durante el
embarazo?
Las mujeres con trombofilia tratadas
adecuadamente en general cursan un embarazo normal y sin complicaciones. Es
importante el seguimiento por su obstetra que indique cuándo es necesario hacer
una vida más tranquila, en algunas ocasiones reposo. Los controles con
ecografía y doppler para evaluar el adecuado funcionamiento de la placenta y el
normal crecimiento del bebé. Es importante el seguimiento concomitante por un
hematológo especializado en reproducción que controle el tratamiento
anticoagulante.
¿Qué controles deben hacerse tras el embarazo?
No hay criterios internacionales que sugieran
controles específicos. Sí realizar la profilaxis de la trombosis posparto que,
según el caso, incluye dar heparina posparto por determinado tiempo, que puede
ser desde una semana a 45 días, la movilización precoz después del parto o
cesárea y medias de compresión cuando el caso lo requiere. En nuestro grupo de
trabajo damos suplemento de calcio durante la lactancia y controlamos el nivel
de calcio con densitometría ósea. Aunque las heparinas de bajo peso molecular
pueden bajar la densidad mineral ósea, lo hacen en forma poco frecuente y poco
importante, y además es reversible.
En el caso de los anticuerpos
antifosfolipídicos les sugerimos un control hematológico anual donde
reevaluamos sus anticuerpos.
Según el tipo de trombofilia se les dan pautas
de prevención de la trombosis, como evitar los anticonceptivos orales con
estrógenos, y se las asesora sobre otros tipos de anticoncepción para que
conversen con sus ginecólogos, medidas de prevención ante situaciones de
inmovilización, viajes en avión, etc. Siempre explicándoles que "no están
enfermas", sino que poseen un factor de riesgo vascular que es la
trombofilia, y les enseñamos a prevenir complicaciones.
Muchos médicos sugieren que la heparina
"está de moda". ¿Hay más casos de trombofilia en la actualidad o
antes estaba subdiagnosticada?
Si consideramos que hace alrededor de 20 años
se asoció a las trombofilias con complicaciones gestacionales, y con el tiempo
se van conociendo nuevas trombofilias y que las trombofilias son un desorden de
alta prevalencia en la población y las complicaciones gestacionales son muy
frecuentes y de alto impacto físico y emocional en las familias, no es raro que
cada vez se estudien más precozmente y que el porcentaje de mujeres
diagnosticadas y tratadas sea mayor. La medicina en este aspecto no es
diferente a otros casos. Pensemos en el caso del colesterol alto como un factor
de riesgo cardiovascular. No toda la gente con colesterol alto va a desarrollar
un infarto; sin embargo, un estudio que hoy es de rutina permite la prevención.
Hoy, las campañas de prevención para bajar el colesterol impregnan los avisos
publicitarios. ¿Qué nos contestaría un cardiólogo si le preguntamos si el
colesterol está de moda?
"SUELEN REALIZARSE DE MANERA RUTINARIA
ECODOPPLER OBSTÉTRICOS PARA VER CÓMO CRECE EL BEBÉ, LA CANTIDAD DE LÍQUIDO
AMNIÓTICO, Y PARA ESTUDIAR LA FUNCIÓN PLACENTARIA, EL APORTE DE SANGRE AL BEBÉ
A TRAVÉS DE LA PLACENTA Y LA IRRIGACIÓN DEL ÚTERO"
¿Cómo se encara un embarazo sabiendo el
diagnóstico de trombofilia?
En el contexto de la medicina moderna donde se
tiende al trabajo multidisciplinario, es fundamental realizar un seguimiento
conjunto de la paciente trombofílica con el hematólogo.
Es por eso que ante la consulta de una mujer
embarazada o que busca embarazo, en la que se sospecha o que posee el
diagnóstico de trombofilia, se debería indicar la interconsulta con el
hematólogo para diagnóstico, control y seguimiento.
Aquellas pacientes que ya tengan el
diagnóstico realizado, deberán instaurar el tratamiento con heparina de bajo
peso molecular lo antes posible. Este tratamiento requiere de un seguimiento
posterior mediante estudios de sangre y ecodoppler obstétricos que serán
pedidos oportunamente ya sea por su obstetra o hematólogo según convengan
estos.
¿Qué cuidados extra debe tener durante el
embarazo una mujer con trombofilia?
La paciente trombofílica deberá controlar su
tratamiento anticoagulante mediante estudios de laboratorio para ver que dicha
anticoagulación se encuentra dentro del rango terapéutico esperado. Los
ecodoppler obstétricos también suelen realizarse en forma rutinaria para ver no
sólo cómo crece el bebé y la cantidad de líquido amniótico, sino también para
estudiar la función placentaria, el aporte de sangre al bebé a través de la
placenta y la irrigación del útero.
¿El parto puede ser natural o debe programarse
cesárea? ¿Cuáles son los pros y contras de cada alternativa?
En lo que respecta a la vía de finalización
del embarazo, no existe una forma preestablecida, esta puede ser por parto o
cesárea, pero hay muchos factores a tener en cuenta al momento de tomar esa
decisión.
Por un lado, hay que considerar cuál es la
trombofilia que porta la paciente, porque dependiendo de ella va a ser el
tiempo que pueda permanecer en forma segura sin el aporte de la heparina de
bajo peso molecular. En algunos casos se recomienda que no transcurran más de
48 horas sin esta medicación, y en otros podría estar hasta dos semanas sin el
aporte de ésta. También hay que evaluar el estado de la salud fetal en ese
momento, ya sea mediante ecodoppler obstétricos, monitoreos fetales anteparto,
etc., que nos permitan predecir si el bebé está apto para ser sometido al
estrés que implica un trabajo de parto.
Finalmente debe realizarse la evaluación de
las condiciones obstétricas mediante el tacto vaginal. Esto permite que el
obstetra conozca las condiciones cervicales (del cuello del útero), dejándole
saber si son favorables para un parto o no.
Teniendo en cuenta las tres cosas antes
mencionadas, el obstetra deberá evaluar si la paciente puede suspender la
heparina y esperar el lapso que su trombofilia le permita para esperar que se
desencadene el trabajo de parto, realizar una inducción al trabajo de parto o
programar una cesárea.
Con respecto a los pros y las contras del
parto o la cesárea, estas no cambian por ser la mujer portadora de una
trombofilia. Siempre hay que explicarle a la paciente cuáles son las
características de ambas vías de nacimiento y, si las condiciones médicas lo
permiten, tratar de respetar la elección de la paciente.
Y pese a que otro gran porcentaje de abortos
espontáneos tienen una causa (y muchas veces una solución), la medicina a veces
parece empecinarse en dilatar estudios y, por ende, diagnósticos y en
definitiva, soluciones.
Los trastornos de la coagulación son uno de
esos casos en los que el "criterio médico" recomienda hacer el
análisis para detectarlos recién (¡recién!) cuando la mujer haya perdido dos o
más embarazos. ¿La causa? "Porque la trombofilia no representa un problema
de salud pública en que la relación costo-beneficio justifique hacer el estudio
a todas las mujeres. Además de dos pérdidas consecutivas de embarazos, deben
evaluarse otros criterios para estudiar a la mujer para trombofilias",
aseguran los especialistas.
Mi Opinión: Al perder un bebe, aparte de nuestro fisico, la madre siente un dolor que debe ser tratado con mucho cariño,y ayuda profesional; volver a embarazarse y correr el riesgo? es delicado... prefiero no influir en mis pacientes, si, recordarles que se puede vivir sin hijos, tenemos la posibilidad de adoptar, amar sobrinos ,hijastros, niños ......que seguro llenan ese vacío, que de pronto desaparece!!!
Dra. Marsella Jiménez S
Psicóloga- Sexóloga
